Pasien yang memulai ART di daerah Sub Sahara Afrika memiliki tingkat kematian yang tinggi, demikian disampaikan dalam artikel yang dipublikasikan pada edisi 1 Oktober dari buletin AIDS. Sebagian besar angka kematian terjadi dalam tiga bulan pertama semenjak pengobatan, dan juga terdapat angka kematian yang cukup tinggi dalam waktu antara ketika akan memulai pengobatan dengan saat memulai ART.

Walaupun sebagian besar penderita yang seharusnya memulai ART belum melaksanakan ART (hanya sekitar 28% saja yang sedang menjalani terapi ART), namun angka kematian masih tetap tinggi. Dibentuklah sebuah tim investigasi untuk mengkaji penyebab tinginya angka kematian tersebut. Kajian dilakukan terhadap beberapa parameter antara lain saat memulai ART, faktor resiko, dan penyebab kematian.

Kemudian dilakukan analisa data terhadap 18 penelitian yang telah dipublikasikan. Penelitian tersebut memberikan data yang cukup lengkap terhadap sekitar 39.536 pasien yang sedang menjalani terapi ART pada sembilan negara. Sebagian besar mendapatkan ART melalui layanan kesehatan masyarakat. Rata-rata angka dasar untuk saat memulai ART adalah antara 43 sampai dengan 147 sel/mm3. Jangka waktu tindak lanjut juyga bervariasi antara 3 sampai dengan 46 bulan. Sebagian besar pasien belum pernah menerima ART sebelumnya, dan sebagian besar memulai ART dengan rejimen 2 NRTI dan 1 NNRTI.

Penulis dalam makalah ini memberikan komentar bahwa tingginya angka kematian pada awal pengobatan ART disebutkan sebagai “tantangan baru” dalam pengobatan HIV/AIDS. Setelah dilakukan kajian selama 12 bulan, sebanyak 8-26% pasien yang tidak pernah lost follow up didapati telah meninggal dengan angka terbanyak kematian terdapat pada bulan pertama setelah terapi. Pada beberapa penelitian yang dikaji, sebagian besar kematian terjadi pada tahun pertama terutama pada bulan-bulan awal. Hal ini diluar hitung-hitungan virla load yang baik. Angka kematian pada tahun kedua kemudian mengalami penurunan. Namun pada beberapa penelitian juga didapatkan angka kematian yang tetap tinggi pada tahun kedua, yang ini mungkin disebabkan karena respon terhadap terapi yang buruk.

Data-data mengenai angka kematian tersebut tidak selalu tepat, karena pada beberapa kasus ketidak pastian tentang kematian akan dicatat sebagai lost follow up. Kajian di Afrika Selatan dan Pantai gading dengan verifikasi yang baik menemukan bahwa, angka kematian paling banyak terjadi pada bulan-bulan pertama terapi, sedangkan kejadian lost follow up tersebar di sepanjang waktu pengobatan dan tidak berhubungan dengan tinggi rendahnya jumlah CD4.

angka kematian yang tinggi juga ditemukan pada saat sebelum memulai terapi. Di Cape Town, sebuah kajian menemukan bahwa sekitar 67% kematian terjadi pada tiga bulan pertama semenjak datang ke layanan sampai eligible untuk memulai terapi (rata-rata 30 hari). Penelitian di Afrika Selatan lainnya menyebutkan bahwa sekitar 87% angka kematian terjadi pada saat memulai terapi. Penulis mengemukakan bahwa penyebab dari tingginya angka kematian kemungkinan disebabkan karena terlambat untuk merujuk, pasien masuk dalam daftar tunggu yang panjang dan lamanya waktu yang dipelrukan untuk mempersiapkan pasien. Dengan demikian akan diperlukan riset untuk mengetahui batasan yang tepat antara saat datang ke layanan kesehatan dengan saat memulai ART agar angka kematian tidak tinggi.

faktor resiko tinggi yang teridentifikasi sebagai penyebab kematian yang dini antara lain rendahnya nilai CD4 dan infeksi oportunistik berat (stadium 4 WHO). Jika dibandingkan dengan pasien yang memiliki CD4 tinggi, pasien dengan CD4 dibawah 50 memiliki tendensi untuk meninggal dua setengah kali lebih banyak. Lebih lanjut lagi, jika dibandingkan dengan stadium 1-3, pasien dengan stadium 4 memiliki resiko kematian dua kali lebih besar.

juga ditemukan angka kematian yang sangat tinggi (empat kali lipat) pada program-program swasta dimana pasien diharuskan membayar untuk ART. Hal ini kemungkinan disebabkan karena rendahnya adherence atau tingkat kepatuhan pasien. Meskipun ada keterbatasan data, penyebab utama terbesar secara berurutan adalah tuberculosis, sepsis akut, meningitis kriptokokus, keganasan dan wasting syndrome. Immune reconstitution syndrome (IRIS) juga berperan namun efeknya kecil. Dalam kajian ini juga didapatkan bahwa toksisitas obat merupakan penyebab minor.

Penulis juga menyatakan bahwa angka kematian tidak saja bergantung pada cara pelayanan program namun juga bergantung pada tingkat kemajuan penyakit dan kualitas pemberi layanan. Strategi yang diperlukan untuk mengurangi angka kematian antara lain promosi diagnosis dini, penguatan pengobatan pasien sebelum dan sesudah memulai ART, monitoring laboratorium, inisiasi yang tepat waktu, dukungan untuk kepatuhan, pencegahan yang optimal, skrining dan manajemen infeksi oportunistik. TB merupakan isu yang sangat perlu dikedepanakan disini dan pedoman TB telah menyarankan terapi awal TB pada pasien dengan CD4 di bawah 100.

Referensi
Lawn, SD Early mortality among adults accessing antiretroviral treatment programmes in sub-Saharan Africa. AIDS 22:1897–1908, 2008.