Beberapa tahun lalu ketika saya tinggal dan belajar di Belgia, ada satu hal yang terasa sangat berbeda dalam kehidupan sehari hari. Perbedaannya bukan pada rumah sakit yang lebih modern atau teknologi medis yang lebih canggih. Justru yang paling terasa adalah bagaimana sistem asuransi kesehatan menjadi bagian dari kehidupan sosial masyarakat.
Sebagai mahasiswa saat itu saya menjadi anggota Christian Mutuality (CM), salah satu organisasi asuransi kesehatan terbesar di Belgia. Awalnya saya mengira organisasi ini hanya berfungsi seperti asuransi kesehatan biasa, yaitu mengganti biaya ketika seseorang sakit. Namun setelah beberapa waktu, saya menyadari bahwa sistem tersebut bekerja dengan cara yang jauh lebih luas.
Keanggotaan CM tidak hanya berkaitan dengan pengobatan ketika sakit. Ada subsidi kegiatan olahraga, diskon rekreasi keluarga, program kesehatan preventif, bahkan beberapa keuntungan terkait transportasi publik. Asuransi kesehatan terasa seperti bagian dari sistem kesejahteraan sosial yang hidup dalam komunitas.
Pengalaman itu membuat saya sering bertanya ketika kembali melihat sistem jaminan kesehatan di Indonesia. Kita memiliki BPJS yang mencakup ratusan juta orang. Namun diskusi tentang BPJS hampir selalu berkutat pada isu yang sama, defisit anggaran, tarif rumah sakit, atau ketidakpuasan tenaga kesehatan.
Apakah masalahnya terletak pada desain sistemnya. Atau sebenarnya BPJS sudah berada di jalur yang benar, tetapi membutuhkan penyempurnaan tertentu. Untuk menjawab pertanyaan tersebut, kita perlu melihat terlebih dahulu bagaimana sistem kesehatan di dunia biasanya diklasifikasikan.
Empat model sistem kesehatan di dunia
Dalam literatur kebijakan kesehatan global, sistem pembiayaan kesehatan biasanya dijelaskan melalui empat model utama. Pembagian ini memang berkesan sederhana, tetapi cukup membantu memahami bagaimana sebuah negara membangun sistem jaminan kesehatan bagi warganya.
Beveridge Model
Model pertama dikenal sebagai Beveridge model, yang dinamai dari ekonom Inggris William Beveridge. Model ini berakar dari Beveridge Report tahun 1942 di Inggris, sebuah dokumen kebijakan yang disusun di tengah Perang Dunia II untuk merancang sistem kesejahteraan sosial pascaperang. Laporan tersebut mengusulkan bahwa negara harus menjamin perlindungan sosial bagi seluruh warga, termasuk layanan kesehatan yang dibiayai melalui pajak umum. Gagasan ini kemudian diwujudkan pada tahun 1948 ketika pemerintah Inggris mendirikan National Health Service (NHS), sistem kesehatan nasional yang memberikan layanan kesehatan gratis di titik pelayanan bagi seluruh penduduk.
Dalam model ini, layanan kesehatan dibiayai terutama melalui pajak negara dan sebagian besar fasilitas kesehatan dimiliki atau dikelola oleh pemerintah. Dokter dan tenaga kesehatan bisa berstatus pegawai negara atau bekerja dalam kontrak dengan sistem publik. Selain Inggris, beberapa negara lain juga mengadopsi variasi model Beveridge. Spanyol dan Italia, misalnya, membangun sistem kesehatan nasional pada akhir abad ke-20 yang dibiayai pajak dan dikelola oleh negara. Negara-negara Nordik seperti Swedia, Norwegia, dan Denmark juga menggunakan pendekatan serupa, meskipun pengelolaan layanan sering didesentralisasikan ke pemerintah daerah. Sistem ini menekankan prinsip universalitas, yaitu bahwa setiap warga negara berhak memperoleh layanan kesehatan tanpa hambatan finansial ketika membutuhkan perawatan.
Keunggulan sistem ini adalah cakupan universal dan kontrol biaya yang relatif kuat karena pemerintah menjadi pembayar utama. Namun sistem ini juga sering menghadapi tantangan berupa antrean layanan yang panjang atau keterbatasan kapasitas rumah sakit.
Bismarck Model
Model kedua adalah Bismarck model, yang berasal dari reformasi sosial yang diperkenalkan oleh Kanselir Jerman Otto von Bismarck pada akhir abad ke sembilan belas. Pada tahun 1883, pemerintah Jerman memperkenalkan Health Insurance Act yang mewajibkan pekerja industri untuk memiliki asuransi kesehatan. Program ini kemudian diperluas dengan skema asuransi kecelakaan kerja pada tahun 1884 dan asuransi pensiun pada tahun 1889. Reformasi ini sering dianggap sebagai salah satu fondasi awal negara kesejahteraan modern di Eropa.
Sistem ini berbasis pada asuransi sosial dengan kontribusi yang dibayarkan bersama oleh pekerja dan pemberi kerja. Iuran tersebut biasanya dipotong langsung dari gaji dan dikelola oleh organisasi asuransi kesehatan yang bersifat nirlaba. Dalam model ini terdapat banyak organisasi asuransi kesehatan yang disebut sickness funds atau mutualities. Negara tetap menetapkan manfaat dasar, standar pelayanan, serta tarif layanan kesehatan, tetapi administrasi asuransi dilakukan oleh organisasi organisasi tersebut.
Salah satu ciri penting dari model Bismarck adalah adanya kompetisi terbatas antar organisasi asuransi dalam memberikan pelayanan kepada anggotanya, tanpa mengurangi prinsip solidaritas sosial. Risiko kesehatan tetap dibagi secara luas melalui mekanisme regulasi dan redistribusi risiko yang diatur oleh pemerintah.
Model ini kemudian diadopsi dan dikembangkan oleh banyak negara Eropa. Jerman tetap menjadi contoh klasik dengan ratusan sickness funds yang melayani sebagian besar populasi. Belgia menggunakan sistem mutualities seperti Christian Mutuality dan Solidaris. Prancis memiliki sistem asuransi sosial yang dikelola oleh berbagai dana jaminan kesehatan nasional. Belanda menggabungkan prinsip Bismarck dengan regulasi pasar yang lebih kuat melalui perusahaan asuransi yang bersaing tetapi tetap diwajibkan menerima semua peserta.
Selain negara negara tersebut, variasi dari model Bismarck juga dapat ditemukan di Austria, Swiss, Jepang, dan Korea Selatan. Meskipun setiap negara memiliki desain kebijakan yang berbeda, prinsip dasarnya tetap sama yaitu pembiayaan kesehatan melalui kontribusi asuransi sosial yang dikelola oleh berbagai organisasi, dengan regulasi kuat dari negara untuk menjamin cakupan universal dan perlindungan bagi seluruh warga.
Single Payer System
Model ketiga adalah single payer system. Dalam sistem ini hanya ada satu pembayar utama layanan kesehatan bagi seluruh populasi, biasanya sebuah lembaga pemerintah atau badan publik yang mengelola dana kesehatan nasional. Rumah sakit dan klinik tetap bisa dimiliki oleh pemerintah maupun swasta, dan dokter tetap bekerja secara profesional seperti biasa. Namun ketika pasien menerima layanan kesehatan, biaya pelayanan tersebut pada akhirnya dibayar oleh satu institusi nasional yang sama. Dengan kata lain, masyarakat tidak perlu berurusan dengan banyak perusahaan asuransi yang berbeda karena seluruh sistem pembiayaan terpusat pada satu pembayar.
Secara historis, gagasan single payer berkembang dari upaya banyak negara untuk memastikan bahwa seluruh warga negara dapat memperoleh layanan kesehatan tanpa hambatan biaya. Salah satu contoh yang sering dibahas adalah Kanada. Sistem kesehatan Kanada mulai berkembang setelah Perang Dunia II, ketika provinsi Saskatchewan pada tahun 1947 memperkenalkan program asuransi rumah sakit universal di bawah kepemimpinan Premier Tommy Douglas. Program ini kemudian berkembang menjadi sistem asuransi kesehatan yang mencakup layanan dokter pada tahun 1962. Keberhasilan Saskatchewan mendorong pemerintah federal Kanada untuk mengadopsi model serupa secara nasional melalui Canada Health Act pada tahun 1984. Sejak saat itu, seluruh warga Kanada memiliki akses ke layanan kesehatan dasar yang dibiayai oleh sistem publik.
Contoh lain yang sering disebut adalah Taiwan. Pada tahun 1995, Taiwan meluncurkan National Health Insurance (NHI), sebuah sistem single payer yang menggabungkan berbagai skema asuransi kesehatan yang sebelumnya terpisah. Reformasi ini dilakukan karena sebelum tahun 1990-an hanya sekitar 60 persen penduduk yang memiliki perlindungan kesehatan. Dengan sistem baru tersebut, cakupan meningkat dengan sangat cepat hingga lebih dari 99 persen populasi. Taiwan juga dikenal sebagai salah satu negara yang sangat memanfaatkan teknologi digital dalam sistem ini. Setiap warga memiliki kartu kesehatan elektronik yang memungkinkan dokter mengakses riwayat medis pasien dan memproses klaim secara cepat.
Keuntungan utama dari sistem single payer adalah efisiensi administrasi dan kekuatan negosiasi pemerintah. Karena hanya ada satu pembayar, negara dapat menegosiasikan harga obat, alat kesehatan, dan tarif layanan medis secara lebih kuat dibandingkan jika terdapat banyak perusahaan asuransi yang terpisah. Sebagai contoh, pemerintah Kanada dapat menetapkan standar tarif layanan dokter di tingkat provinsi, sementara Taiwan secara rutin menegosiasikan harga obat dengan perusahaan farmasi untuk menjaga biaya sistem tetap terkendali.
Namun sistem ini juga memiliki tantangan. Karena seluruh pembiayaan terpusat pada satu institusi, tekanan terhadap anggaran negara bisa menjadi sangat besar jika biaya kesehatan meningkat. Selain itu, jika kapasitas layanan kesehatan tidak berkembang seiring dengan meningkatnya permintaan, masyarakat dapat menghadapi waktu tunggu yang lebih lama untuk beberapa jenis layanan. Oleh karena itu, banyak negara yang menggunakan model single payer terus melakukan penyesuaian kebijakan agar sistem tetap berkelanjutan sekaligus mampu memberikan pelayanan yang berkualitas bagi seluruh penduduk.
Private Insurance
Model keempat adalah private insurance model, yaitu sistem di mana pembiayaan layanan kesehatan terutama berasal dari perusahaan asuransi swasta yang beroperasi di pasar. Secara historis, model ini berkembang kuat di Amerika Serikat pada pertengahan abad ke dua puluh, terutama setelah Perang Dunia II. Pada masa itu, kebijakan pembatasan upah membuat banyak perusahaan menawarkan asuransi kesehatan sebagai bagian dari kompensasi bagi pekerja. Dari sinilah muncul sistem employer-based insurance yang hingga kini menjadi tulang punggung pembiayaan kesehatan di Amerika Serikat.
Dalam model ini, individu biasanya memperoleh asuransi melalui tempat kerja atau membeli polis secara mandiri dari perusahaan asuransi. Perusahaan asuransi kemudian menegosiasikan tarif dengan rumah sakit dan dokter dalam jaringan layanan mereka. Sistem ini menciptakan variasi paket manfaat, premi, dan jaringan provider yang sangat beragam.
Meskipun sering disebut sebagai sistem berbasis asuransi swasta, pemerintah Amerika Serikat tetap memainkan peran penting melalui beberapa program publik. Medicare, yang diperkenalkan pada tahun 1965, memberikan jaminan kesehatan bagi warga lanjut usia dan sebagian penyandang disabilitas. Medicaid, yang juga lahir pada tahun yang sama, menyediakan perlindungan kesehatan bagi kelompok berpenghasilan rendah dengan pembiayaan bersama antara pemerintah federal dan negara bagian.
Selain itu, reformasi kesehatan melalui Affordable Care Act pada tahun 2010 berupaya memperluas cakupan asuransi dengan menciptakan marketplace asuransi, memberikan subsidi premi bagi masyarakat berpenghasilan menengah ke bawah, serta melarang perusahaan asuransi menolak peserta karena kondisi kesehatan yang sudah ada sebelumnya.
Namun sistem yang sangat bergantung pada asuransi swasta ini juga memiliki tantangan besar. Biaya kesehatan di Amerika Serikat menjadi salah satu yang tertinggi di dunia, dan sebelum reformasi terbaru jutaan orang tidak memiliki perlindungan asuransi sama sekali. Hal ini sering dijadikan contoh bagaimana dominasi mekanisme pasar dalam pembiayaan kesehatan dapat menghasilkan inovasi dan pilihan yang luas, tetapi juga berisiko menciptakan ketimpangan akses bagi masyarakat.
Dalam praktiknya hampir tidak ada negara yang menggunakan satu model secara murni. Sebagian besar sistem kesehatan modern merupakan kombinasi dari beberapa pendekatan tersebut.
Indonesia dan BPJS sebagai sistem single payer
Indonesia melalui Jaminan Kesehatan Nasional sebenarnya memiliki karakteristik yang cukup unik. Dari sisi pembiayaan, sistem ini menggunakan iuran jaminan sosial seperti model Bismarck. Namun dari sisi operasional, BPJS bertindak sebagai single payer, yaitu pembayar utama layanan kesehatan bagi hampir seluruh populasi. Rumah sakit dan fasilitas kesehatan menagih klaim pelayanan kepada satu institusi nasional yang sama. Dengan lebih dari dua ratus delapan puluh juta peserta, BPJS menjadi salah satu sistem jaminan kesehatan terbesar di dunia.
Keuntungan utama dari model ini adalah kemampuannya menggabungkan risiko kesehatan dari seluruh penduduk dalam satu sistem besar. Dengan cara ini, biaya kesehatan dapat ditanggung bersama oleh seluruh populasi. Misalnya, seseorang yang masih muda dan jarang sakit tetap membayar iuran setiap bulan. Iuran tersebut kemudian dapat membantu membiayai pengobatan pasien lain yang sedang membutuhkan perawatan mahal, seperti operasi atau pengobatan penyakit kronis. Selain itu, karena hanya ada satu pembayar utama, pemerintah memiliki posisi tawar yang lebih kuat dalam menentukan tarif layanan kesehatan.
Namun sistem single payer juga memiliki tantangan tersendiri. Dalam sistem ini hanya ada satu lembaga yang membayar layanan kesehatan, sehingga hampir semua rumah sakit, klinik, dan tenaga kesehatan bergantung pada aturan yang ditetapkan oleh lembaga tersebut. Artinya, jika desain kebijakan yang dibuat kurang tepat, dampaknya bisa dirasakan oleh banyak pihak sekaligus.
Salah satu tantangan utama adalah penentuan tarif layanan kesehatan. Pemerintah atau lembaga pembayar harus menentukan berapa biaya yang akan dibayarkan untuk setiap jenis pelayanan medis. Jika tarif yang ditetapkan terlalu rendah, rumah sakit bisa merasa kesulitan menutup biaya operasional seperti gaji tenaga kesehatan, obat, alat medis, dan perawatan fasilitas. Sebagai contoh, banyak rumah sakit di Indonesia sering mengeluhkan bahwa tarif BPJS untuk tindakan tertentu tidak selalu sebanding dengan biaya yang mereka keluarkan.
Di sisi lain, jika tarif terlalu tinggi, beban keuangan sistem jaminan kesehatan bisa meningkat dan berpotensi menyebabkan defisit anggaran. Karena itu, menentukan tarif yang seimbang menjadi pekerjaan yang sangat kompleks.
Tantangan lain berkaitan dengan proses administrasi. Dalam sistem dengan satu pembayar, semua klaim layanan kesehatan harus diproses oleh satu institusi yang sama. Jika sistem administrasi ini tidak efisien, proses pembayaran klaim bisa menjadi lambat. Hal ini dapat membuat rumah sakit harus menunggu lama untuk menerima pembayaran atas layanan yang sudah mereka berikan.
Sebagai contoh sederhana, bayangkan sebuah rumah sakit yang setiap hari melayani ratusan pasien BPJS. Semua layanan tersebut harus dilaporkan dan diajukan klaimnya ke satu sistem nasional. Jika terjadi keterlambatan verifikasi atau proses administrasi yang rumit, rumah sakit bisa mengalami tekanan arus kas karena pembayaran belum diterima.
Bagi peserta atau pasien, tantangan juga bisa muncul dalam bentuk keterbatasan pilihan. Karena sistemnya terpusat, masyarakat biasanya harus mengikuti alur layanan yang sudah ditentukan, misalnya mulai dari fasilitas kesehatan tingkat pertama sebelum dirujuk ke rumah sakit. Sistem rujukan ini sebenarnya dirancang untuk menjaga efisiensi dan memastikan rumah sakit tidak dipenuhi kasus ringan. Namun bagi sebagian orang, proses ini kadang terasa membatasi karena mereka tidak bisa langsung memilih rumah sakit atau dokter tertentu.
Dengan kata lain, dalam sistem single payer, keberhasilan sistem sangat bergantung pada bagaimana kebijakan dirancang dan dijalankan. Jika desainnya baik, sistem ini bisa memberikan perlindungan kesehatan yang luas dan efisien. Namun jika pengelolaannya kurang optimal, ketidakpuasan bisa muncul baik dari sisi pasien maupun penyedia layanan kesehatan.
Mengapa sistem Belgia terasa berbeda
Di Belgia, sistem kesehatan menggunakan pendekatan yang berbeda. Negara tetap menetapkan manfaat dasar dan tarif layanan kesehatan secara nasional, tetapi administrasi asuransi dilakukan oleh beberapa organisasi mutuality. Organisasi seperti Christian Mutuality atau Solidaris memiliki jutaan anggota yang tersebar di seluruh negara, dan warga Belgia bebas memilih mutuality yang ingin mereka ikuti.
Saya sendiri pertama kali merasakan sistem ini ketika mendaftar sebagai anggota Christian Mutuality (CM) saat tinggal di Belgia. Prosesnya relatif sederhana. Setelah terdaftar, saya menerima kartu keanggotaan dan akses ke berbagai layanan yang awalnya saya kira hanya berkaitan dengan penggantian biaya kesehatan. Namun pengalaman sehari-hari justru menunjukkan bahwa peran mutuality jauh lebih luas dari sekadar administrasi klaim medis.
Suatu ketika saya harus berkonsultasi dengan dokter umum karena masalah kesehatan ringan. Setelah kunjungan tersebut, sebagian besar biaya langsung diganti melalui sistem asuransi. Prosesnya terasa sangat terintegrasi dan tidak rumit. Namun yang lebih menarik justru terjadi di luar pengalaman berobat itu sendiri. Melalui aplikasi dan komunikasi rutin dari CM, saya mulai mengetahui berbagai program yang mereka tawarkan kepada anggota.
Ada subsidi untuk kegiatan olahraga, potongan harga untuk keanggotaan pusat kebugaran, dukungan bagi keluarga dengan anak kecil, hingga program edukasi kesehatan. Bahkan beberapa kegiatan rekreasi keluarga dan aktivitas komunitas juga mendapatkan dukungan dari mutuality. Hal-hal ini membuat saya menyadari bahwa organisasi asuransi kesehatan di Belgia tidak hanya hadir ketika seseorang sakit, tetapi juga aktif mendorong masyarakat untuk tetap sehat.
Kompetisi yang terjadi di antara organisasi tersebut tidak berada pada paket manfaat dasar. Semua warga tetap memperoleh perlindungan kesehatan yang sama karena manfaat dasar sudah diatur oleh pemerintah. Kompetisi lebih terjadi pada kualitas pelayanan anggota, kemudahan administrasi, program kesehatan tambahan, serta berbagai manfaat sosial yang ditawarkan oleh masing-masing organisasi.
Mutualities tidak hanya mengurus klaim kesehatan. Mereka juga menyediakan berbagai program promosi kesehatan, dukungan bagi pasien dengan penyakit kronis, layanan konseling, hingga berbagai fasilitas kesejahteraan sosial yang memperkuat hubungan antara sistem kesehatan dan kehidupan masyarakat sehari-hari.
Pengalaman ini memberikan perspektif yang menarik ketika melihat sistem jaminan kesehatan di Indonesia. Di Belgia, asuransi kesehatan terasa seperti bagian dari ekosistem sosial yang lebih luas, bukan sekadar mekanisme pembiayaan layanan medis. Organisasi asuransi berperan sebagai penghubung antara sistem kesehatan, komunitas, dan upaya menjaga kesehatan masyarakat.
Dalam konteks ini, asuransi kesehatan bukan sekadar mekanisme pembayaran layanan medis. Ia menjadi bagian dari sistem kesejahteraan sosial yang lebih luas, yang tidak hanya merespons penyakit, tetapi juga berupaya membangun masyarakat yang lebih sehat sejak awal.
Apakah Indonesia perlu meniru sistem Belgia
Pertanyaan ini sering muncul ketika membandingkan kedua sistem tersebut. Namun jawabannya tidak sesederhana mengganti model yang ada. Sistem kesehatan bukan sekadar desain institusi di atas kertas, melainkan hasil dari sejarah sosial, kapasitas negara, struktur ekonomi, serta tingkat kepercayaan masyarakat terhadap institusi publik.
Belgia memiliki populasi sekitar sebelas juta orang dengan infrastruktur kesehatan yang relatif merata dan sistem administrasi negara yang sangat mapan. Indonesia, sebaliknya, memiliki populasi lebih dari dua puluh kali lipat yang tersebar di ribuan pulau dengan tingkat ketersediaan fasilitas kesehatan yang sangat bervariasi. Dalam konteks seperti ini, koordinasi sistem kesehatan saja sudah menjadi tantangan besar, apalagi jika harus mengelola banyak lembaga asuransi yang berbeda.
Selain itu struktur ekonomi Indonesia masih didominasi oleh sektor informal. Sebagian besar pekerja tidak memiliki hubungan kerja formal yang stabil, sehingga mekanisme pemotongan iuran seperti yang lazim di negara negara Eropa menjadi jauh lebih sulit diterapkan. Negara harus bekerja lebih keras untuk memastikan kepesertaan tetap luas dan iuran tetap terkumpul secara berkelanjutan.
Sistem multi insurer seperti Belgia juga memerlukan regulasi yang sangat kuat untuk mengatur redistribusi risiko antar organisasi asuransi. Mekanisme risk equalization harus berjalan sangat presisi agar setiap organisasi tetap bersedia menerima peserta dengan risiko kesehatan tinggi. Tanpa mekanisme tersebut, kompetisi justru dapat mendorong organisasi asuransi untuk secara halus memilih peserta yang lebih sehat dan menghindari kelompok yang lebih rentan.
Di negara dengan kapasitas regulasi yang sangat kuat, sistem seperti ini dapat berjalan dengan baik. Namun di negara yang masih terus memperkuat institusi pengawasannya, kompleksitas tambahan tersebut justru berpotensi menciptakan ketimpangan baru dalam akses layanan kesehatan.
Karena itu, dalam konteks Indonesia, mempertahankan BPJS sebagai single payer nasional tetap merupakan pilihan yang paling realistis. Dengan satu pembayar utama, negara memiliki kemampuan lebih besar untuk menjaga prinsip solidaritas sosial, memastikan redistribusi risiko berjalan secara nasional, serta mempertahankan cakupan universal bagi seluruh penduduk. Tantangan yang lebih penting bukanlah mengganti modelnya, melainkan terus memperbaiki bagaimana sistem yang sudah ada dapat bekerja lebih efisien, adil, dan berkelanjutan.
Pelajaran penting dari pengalaman negara lain
Meskipun demikian, ada banyak pelajaran penting dari sistem kesehatan negara lain yang dapat memperkuat BPJS tanpa harus mengubah struktur dasarnya.
Pelajaran pertama adalah memastikan bahwa struktur pembiayaan realistis terhadap biaya layanan kesehatan. Artinya, besaran iuran yang dikumpulkan harus cukup untuk menutup biaya pelayanan yang benar-benar terjadi di lapangan. Banyak negara dengan sistem asuransi sosial menetapkan kontribusi yang relatif lebih tinggi dibandingkan Indonesia, baik dari pekerja maupun pemberi kerja.
Dalam konteks ini, pertanyaannya memang sering muncul: apakah artinya iuran BPJS perlu dinaikkan? Jawabannya tidak selalu sekadar menaikkan iuran secara umum, tetapi lebih pada memastikan bahwa kontribusi dibayar secara lebih proporsional terhadap kemampuan ekonomi. Dengan kata lain, mereka yang memiliki pendapatan lebih tinggi berkontribusi lebih besar, sementara kelompok berpendapatan rendah tetap dilindungi melalui subsidi pemerintah.
Sebagai gambaran, layanan rawat inap atau tindakan operasi tertentu bisa menelan biaya puluhan juta rupiah. Jika iuran yang dibayarkan peserta relatif kecil sementara kebutuhan layanan kesehatan terus meningkat, maka sistem akan terus mengalami tekanan keuangan. Misalnya, seorang pekerja dengan gaji menengah mungkin hanya membayar iuran BPJS beberapa ratus ribu rupiah per bulan, tetapi ketika ia membutuhkan operasi besar, biaya yang ditanggung sistem bisa jauh lebih besar dari total iuran yang pernah ia bayarkan.
Di negara seperti Jerman atau Belgia, kontribusi jaminan kesehatan biasanya dihitung sebagai persentase dari pendapatan dan dibagi antara pekerja dan pemberi kerja. Dengan cara ini, ketika pendapatan masyarakat meningkat, kontribusi terhadap sistem kesehatan juga ikut meningkat. Pendekatan berbasis pendapatan seperti ini membantu menjaga keseimbangan antara pemasukan sistem dan biaya layanan kesehatan yang terus berkembang, sekaligus menjaga prinsip keadilan sosial dalam pembiayaan kesehatan.
Pelajaran kedua adalah memperbaiki metode pembayaran provider. Dalam sistem kesehatan, cara rumah sakit dan dokter dibayar sangat mempengaruhi perilaku pelayanan. Jika sistem pembayaran tidak dirancang dengan baik, tenaga kesehatan bisa merasa terbebani sementara sistem juga menjadi tidak efisien.
Beberapa negara menggunakan kombinasi beberapa metode pembayaran sekaligus. Misalnya layanan kesehatan primer dibayar dengan sistem kapitasi, yaitu fasilitas kesehatan menerima pembayaran tetap per peserta setiap bulan. Sementara itu layanan rumah sakit dibayar dengan sistem berbasis kasus seperti INA-CBGs yang sudah digunakan di Indonesia.
Pendekatan kombinasi ini sebenarnya sudah mulai diterapkan dalam BPJS, tetapi masih bisa diperbaiki agar lebih adil dan lebih mendorong kualitas layanan.
Contoh yang sangat aplikatif misalnya pada layanan puskesmas atau klinik keluarga. Selain menerima kapitasi bulanan, fasilitas kesehatan dapat diberikan insentif tambahan jika berhasil mencapai indikator kesehatan tertentu. Misalnya peningkatan cakupan imunisasi anak, pengendalian tekanan darah pada pasien hipertensi, atau keberhasilan menurunkan angka rujukan yang tidak perlu ke rumah sakit.
Dengan cara ini, tenaga kesehatan tidak hanya dibayar karena banyaknya pasien yang datang, tetapi juga karena keberhasilan menjaga kesehatan masyarakat di wilayahnya.
Contoh lain yang mudah diterapkan adalah pemberian insentif kualitas bagi rumah sakit. Misalnya rumah sakit yang mampu menurunkan angka infeksi pasca operasi, mempercepat waktu tunggu operasi, atau meningkatkan kepuasan pasien dapat memperoleh tambahan pembayaran tertentu.
Pendekatan seperti ini sudah digunakan di beberapa negara dan terbukti dapat mendorong rumah sakit memperbaiki mutu layanan tanpa harus menaikkan biaya secara drastis. Dengan desain yang sederhana dan indikator yang jelas, sistem insentif seperti ini sebenarnya sangat mungkin diterapkan secara bertahap di Indonesia.
Pelajaran ketiga adalah memperkuat layanan kesehatan primer, yaitu layanan kesehatan yang menjadi pintu pertama masyarakat ketika membutuhkan pertolongan medis. Layanan ini biasanya berada di puskesmas, klinik, atau praktik dokter keluarga. Tujuannya adalah agar sebagian besar masalah kesehatan dapat ditangani lebih awal, lebih dekat dengan masyarakat, dan dengan biaya yang lebih efisien sebelum perlu dirujuk ke rumah sakit.
Negara seperti Thailand sering dijadikan contoh keberhasilan pendekatan ini. Dalam sistem kesehatan Thailand, masyarakat pertama kali datang ke fasilitas kesehatan primer di wilayah tempat tinggalnya. Dokter dan tenaga kesehatan di sana menangani sebagian besar keluhan umum seperti demam, infeksi ringan, penyakit kronis seperti hipertensi dan diabetes, serta layanan kesehatan ibu dan anak. Hanya kasus yang benar benar membutuhkan penanganan lanjutan yang dirujuk ke rumah sakit. Dengan cara ini, rumah sakit tidak terlalu penuh oleh kasus yang sebenarnya bisa ditangani di tingkat pertama, sehingga biaya sistem kesehatan secara keseluruhan menjadi lebih terkendali.
Pendekatan ini sebenarnya sangat relevan dengan kondisi Indonesia. Banyak keluhan kesehatan masyarakat sehari hari seperti batuk pilek, demam, kontrol tekanan darah, kontrol gula darah, atau pemeriksaan kehamilan sebenarnya dapat ditangani dengan baik di puskesmas atau klinik. Jika semua kasus tersebut langsung datang ke rumah sakit besar, maka rumah sakit akan cepat penuh dan biaya pelayanan kesehatan akan meningkat.
Karena itu pemerintah Indonesia saat ini sedang mendorong program Integrasi Layanan Primer (ILP) melalui Kementerian Kesehatan. Program ini bertujuan memperkuat peran puskesmas dan jejaring layanan kesehatan di tingkat desa dan kelurahan agar pelayanan kesehatan menjadi lebih terintegrasi, lebih dekat dengan masyarakat, dan lebih fokus pada pencegahan penyakit.
Dalam konsep ILP, layanan kesehatan tidak lagi berjalan sendiri sendiri. Posyandu, puskesmas pembantu, puskesmas, hingga rumah sakit dihubungkan dalam satu sistem pelayanan yang saling mendukung. Misalnya, kader posyandu dapat melakukan pemantauan tumbuh kembang anak atau skrining penyakit tidak menular di masyarakat. Jika ditemukan masalah, masyarakat dapat dirujuk ke puskesmas untuk pemeriksaan lebih lanjut. Jika diperlukan penanganan yang lebih kompleks, barulah pasien dirujuk ke rumah sakit.
Contoh yang mudah dibayangkan adalah seorang warga desa yang memiliki tekanan darah tinggi. Melalui kegiatan posyandu atau skrining di desa, tekanan darahnya dapat terdeteksi lebih awal. Ia kemudian rutin kontrol di puskesmas untuk mendapatkan obat dan edukasi gaya hidup sehat. Dengan pengelolaan yang baik di tingkat primer, risiko komplikasi seperti stroke atau serangan jantung dapat dicegah. Tanpa sistem layanan primer yang kuat, pasien mungkin baru datang ke rumah sakit ketika sudah mengalami komplikasi berat.
Dengan memperkuat layanan kesehatan primer dan mengintegrasikannya melalui program ILP, sistem jaminan kesehatan seperti BPJS dapat bekerja lebih efisien. Rumah sakit dapat lebih fokus menangani kasus yang memang membutuhkan teknologi dan keahlian spesialis, sementara sebagian besar kebutuhan kesehatan masyarakat dapat diselesaikan di tingkat layanan yang lebih dekat, lebih cepat, dan lebih terjangkau.
Pelajaran keempat adalah membuka ruang bagi layanan tambahan di luar paket dasar. Artinya, negara tetap menjamin paket layanan kesehatan dasar yang sama untuk semua orang melalui BPJS, tetapi masyarakat juga diberi kesempatan untuk mengambil manfaat tambahan jika mereka menginginkannya. Manfaat tambahan ini tidak menggantikan BPJS, melainkan melengkapi layanan yang sudah ada.
Contoh adalah pada layanan rawat inap. Saat ini BPJS sudah menanggung biaya perawatan sesuai kelas yang ditentukan. Namun jika seseorang ingin kamar yang lebih nyaman, misalnya kamar satu orang atau fasilitas tambahan seperti ruang keluarga yang lebih luas, maka selisih biayanya dapat ditanggung oleh asuransi tambahan atau dibayar sendiri oleh pasien. Dengan cara ini, layanan dasar tetap dijamin untuk semua orang, tetapi pilihan tambahan tetap tersedia bagi yang membutuhkan.
Contoh lain yang mudah diterapkan di Indonesia adalah pada layanan kesehatan preventif. BPJS saat ini lebih banyak menanggung layanan ketika seseorang sudah sakit. Padahal banyak masyarakat yang ingin melakukan pemeriksaan kesehatan rutin seperti medical check up tahunan, skrining kanker, layanan pencegahan kehamilan, layanan pencegahan HIV misalnya PrEP atau program kebugaran misalnya keanggotaan klub olahraga. Layanan seperti ini bisa ditawarkan sebagai paket tambahan oleh asuransi swasta atau program kesehatan perusahaan tanpa membebani anggaran BPJS.
Contoh yang juga relevan adalah layanan kesehatan digital. Misalnya konsultasi dokter secara online tanpa harus datang ke fasilitas kesehatan, layanan second opinion dari dokter spesialis tertentu, atau program pemantauan penyakit kronis melalui aplikasi kesehatan. Layanan ini bisa menjadi manfaat tambahan yang bersifat opsional bagi masyarakat yang menginginkannya.
Dengan pendekatan seperti ini, BPJS tetap fokus pada tujuan utamanya yaitu menjamin akses layanan kesehatan dasar bagi seluruh masyarakat. Sementara itu, kebutuhan yang lebih spesifik atau layanan yang bersifat tambahan dapat dipenuhi melalui mekanisme lain tanpa menambah tekanan pada sistem jaminan kesehatan nasional.
Pelajaran kelima adalah memperkuat tata kelola dan transparansi sistem. Artinya, pengelolaan BPJS dan layanan kesehatan perlu dilakukan secara lebih terbuka, jelas, dan mudah dipantau oleh berbagai pihak, baik pemerintah, rumah sakit, tenaga kesehatan, maupun masyarakat. Salah satu caranya adalah dengan membuat sistem pelaporan klaim yang lebih transparan. Misalnya, rumah sakit dapat melihat secara jelas bagaimana klaim mereka diproses, berapa lama waktu verifikasinya, dan alasan jika ada klaim yang ditolak atau dikoreksi. Dengan sistem yang lebih terbuka, potensi kesalahpahaman antara rumah sakit dan BPJS dapat berkurang.
Selain itu, pemantauan penggunaan layanan kesehatan juga perlu diperkuat dengan memanfaatkan teknologi digital. Contohnya, data kunjungan pasien, jenis tindakan medis, dan penggunaan obat dapat dianalisis secara berkala untuk melihat pola yang tidak wajar. Misalnya, jika dalam satu daerah terdapat lonjakan tindakan medis tertentu yang tidak biasa, sistem dapat memberikan peringatan sehingga dapat dilakukan evaluasi lebih lanjut.
Sebagian dari langkah langkah ini sebenarnya sudah mulai dilakukan di Indonesia, seperti pengembangan rekam medis elektronik dan integrasi data antara fasilitas kesehatan dengan BPJS. Namun masih ada ruang untuk penyempurnaan, terutama dalam hal interoperabilitas sistem, kecepatan akses data, serta kemudahan bagi fasilitas kesehatan untuk memantau proses klaim secara real time. Penguatan mekanisme audit berkala dan keterlibatan lembaga pengawas independen juga dapat membantu memastikan bahwa dana jaminan kesehatan digunakan secara tepat. Dengan tata kelola yang semakin transparan dan sistem pengawasan yang kuat, kepercayaan masyarakat terhadap sistem jaminan kesehatan nasional dapat terus meningkat sekaligus mendorong perbaikan berkelanjutan.
Menjaga keseimbangan antara solidaritas dan keberlanjutan
Sebagai seorang dokter yang bekerja di bidang kesehatan masyarakat, saya melihat bahwa diskusi tentang BPJS sering terlalu sederhana. Kita sering melihatnya hanya dari satu sisi, apakah sistem ini defisit atau tidak.Padahal tujuan utama jaminan kesehatan bukanlah menghasilkan keuntungan finansial. Sistem ini dirancang sebagai mekanisme solidaritas sosial agar masyarakat tidak jatuh miskin karena biaya kesehatan.
Tantangan yang sebenarnya adalah bagaimana menjaga keseimbangan antara solidaritas sosial, keberlanjutan fiskal, dan kepuasan para pemangku kepentingan. BPJS sendiri merupakan pencapaian besar dalam sejarah sistem kesehatan Indonesia. Dalam waktu relatif singkat, sistem ini berhasil memperluas akses jaminan kesehatan bagi ratusan juta penduduk.
Perbaikan tentu tetap diperlukan, baik dalam desain pembiayaan, metode pembayaran layanan kesehatan, maupun efisiensi sistem secara keseluruhan.Namun pengalaman negara lain menunjukkan bahwa keberhasilan sistem kesehatan tidak berasal dari satu model yang sempurna. Yang lebih penting adalah kemampuan sistem tersebut terus belajar dan beradaptasi.Karena pada akhirnya tujuan sistem kesehatan bukan sekadar membayar biaya rumah sakit. Tujuan utamanya adalah memastikan bahwa setiap orang dapat memperoleh pelayanan kesehatan yang layak tanpa harus terbebani secara finansial.
