Ketika masyarakat mendengar kata tuberkulosis atau TB, yang terbayang biasanya adalah dokter, rumah sakit, puskesmas, laboratorium, obat-obatan, dan berbagai perangkat medis lainnya. Pencegahan TB di Indonesia juga menjadi perhatian penting. Gambaran tersebut tentu tidak salah. Tuberkulosis memang merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Diagnosisnya membutuhkan pemeriksaan medis. Pengobatannya memerlukan kombinasi antibiotik yang harus diminum selama berbulan-bulan. Jika seseorang sakit TB, maka pada suatu titik ia akan berinteraksi dengan sistem kesehatan. Karena itu, sangat mudah untuk menyimpulkan bahwa TB adalah urusan sektor kesehatan, dan solusi terhadap TB harus datang dari Kementerian Kesehatan beserta seluruh jajarannya.
Namun semakin lama saya memperhatikan berbagai program kesehatan masyarakat, semakin saya menyadari bahwa asumsi tersebut mungkin justru menjadi salah satu hambatan terbesar dalam upaya pengendalian TB di Indonesia. Kita terlalu lama melihat TB sebagai masalah kesehatan, padahal dalam banyak hal TB lebih menyerupai masalah sosial yang kebetulan memiliki manifestasi medis. Kita membicarakan bakteri, tetapi sering melupakan perilaku manusia. Kita membicarakan obat, tetapi sering melupakan stigma. Kita membicarakan fasilitas kesehatan, tetapi sering melupakan komunitas tempat penularan sebenarnya terjadi.
Indonesia telah memiliki program TB selama puluhan tahun. Obat tersedia secara gratis. Pedoman pengobatan terus diperbarui. Teknologi diagnosis berkembang pesat. Mesin pemeriksaan molekuler kini tersedia jauh lebih luas dibandingkan satu dekade yang lalu. Namun terlepas dari seluruh kemajuan tersebut, Indonesia masih menjadi salah satu negara dengan beban TB tertinggi di dunia. Fakta ini seharusnya mendorong kita untuk bertanya dengan jujur. Jika penyebab penyakit sudah diketahui, obat sudah tersedia, teknologi diagnosis terus berkembang, dan program nasional sudah berjalan selama puluhan tahun, mengapa TB masih menjadi masalah yang begitu besar?
Mungkin karena selama ini kita terlalu fokus pada aspek medis dan kurang memperhatikan akar sosial dari penyakit tersebut
Hal pertama yang perlu disadari adalah bahwa TB tidak menular di rumah sakit. TB tidak menular di laboratorium. TB tidak menular di ruang rapat kementerian. TB menular di rumah-rumah yang padat penghuni. TB menular di lingkungan kerja. TB menular di asrama. TB menular di pesantren. TB menular di tempat-tempat di mana manusia hidup, berinteraksi, dan berbagi ruang udara dalam waktu yang lama. Dengan kata lain, penularan TB berlangsung di masyarakat. Jika penularannya terjadi di masyarakat, maka sangat logis apabila pengendaliannya juga harus melibatkan masyarakat.
Sayangnya, kita masih sering memperlakukan TB seolah-olah masalah ini dapat diselesaikan sepenuhnya melalui pendekatan medis. Ketika angka kasus meningkat, kita berpikir tentang menambah alat diagnosis. Ketika cakupan layanan rendah, kita berpikir tentang memperluas fasilitas kesehatan. Ketika penemuan kasus belum optimal, kita berpikir tentang menambah petugas. Semua itu memang penting. Namun pengalaman menunjukkan bahwa hambatan terbesar sering kali muncul jauh sebelum seseorang memasuki ruang pemeriksaan.
Masih banyak masyarakat yang percaya bahwa TB adalah penyakit keturunan. Dalam logika sehari-hari, keyakinan tersebut sebenarnya mudah dipahami. Ketika seorang kakek pernah sakit TB, kemudian beberapa tahun kemudian anaknya juga sakit TB, lalu cucunya mengalami hal yang sama, masyarakat melihat sebuah pola yang tampak seperti pewarisan penyakit. Yang tidak terlihat oleh mereka adalah proses penularan yang berlangsung perlahan selama bertahun-tahun di lingkungan keluarga yang sama. Akibatnya, yang dianggap sebagai penyakit keturunan sebenarnya adalah penyakit menular yang terus berpindah dari satu anggota keluarga ke anggota keluarga lainnya.
Di berbagai daerah, saya juga masih menjumpai pandangan bahwa TB adalah penyakit yang memalukan. Tidak sedikit keluarga yang memilih menyembunyikan anggota keluarganya yang sakit. Ada yang khawatir akan menjadi bahan pembicaraan tetangga. Ada yang takut kehilangan pekerjaan. Ada yang takut anaknya mengalami diskriminasi. Ada pula yang menganggap bahwa diagnosis TB merupakan cerminan kegagalan keluarga dalam menjaga kesehatan. Akibatnya, pasien sering datang terlambat untuk diperiksa. Selama periode tersebut, penularan terus berlangsung tanpa disadari.
Masalah lain yang tidak kalah penting adalah kepatuhan pengobatan. Banyak pasien yang merasa kondisinya sudah membaik setelah beberapa minggu mengonsumsi obat. Batuk berkurang. Nafsu makan membaik. Berat badan mulai naik. Pada titik inilah sebagian pasien memutuskan untuk berhenti minum obat karena menganggap dirinya telah sembuh. Padahal pengobatan TB membutuhkan waktu berbulan-bulan justru untuk memastikan seluruh bakteri benar-benar tereradikasi. Ketika pengobatan dihentikan terlalu cepat, risiko kekambuhan meningkat. Dalam beberapa kasus, dapat muncul TB resistan obat yang jauh lebih sulit dan mahal untuk diobati.
Perhatikan bahwa tidak satu pun persoalan yang saya sebutkan di atas dapat diselesaikan hanya dengan membeli alat kesehatan baru. Mesin GeneXpert mampu mendeteksi bakteri TB dengan sangat baik, tetapi tidak mampu menghilangkan stigma. Obat TB mampu membunuh bakteri, tetapi tidak mampu mengubah keyakinan bahwa TB adalah penyakit keturunan. Pedoman klinis dapat menjelaskan pentingnya investigasi kontak, tetapi tidak mampu memaksa sebuah keluarga untuk bersedia diperiksa jika mereka merasa sehat dan tidak melihat manfaatnya.
Karena itulah saya semakin yakin bahwa eliminasi TB pada akhirnya adalah proyek perubahan perilaku dalam skala besar. Kita tidak hanya berusaha menemukan pasien dan memberikan obat. Kita sedang berusaha mengubah cara berpikir jutaan orang tentang penyakit, risiko, keluarga, dan tanggung jawab sosial. Dan perubahan seperti ini tidak pernah berhasil jika hanya mengandalkan sektor kesehatan.
Beberapa waktu lalu saya mengikuti pemaparan mengenai rencana kegiatan tracing dan skrining TB yang akan dilakukan di berbagai daerah di Indonesia. Salah satu angka yang menarik perhatian saya adalah target lebih dari 53.000 lokus kegiatan yang tersebar di 514 kabupaten dan kota. Jika setiap lokus menjangkau sekitar seratus orang saja, maka terdapat potensi lebih dari lima juta orang yang akan menjadi sasaran kegiatan tracing dan skrining dalam waktu yang relatif singkat.
Lima juta orang bukanlah angka yang kecil. Itu setara dengan jumlah penduduk sebuah provinsi berukuran sedang. Ketika melihat angka tersebut, saya tidak langsung berpikir tentang kebutuhan alat atau obat. Saya justru bertanya, siapa yang akan menjangkau lima juta orang tersebut? Siapa yang akan meyakinkan mereka untuk datang diperiksa? Siapa yang akan menjelaskan bahwa kontak serumah pasien TB perlu diskrining meskipun tidak memiliki gejala? Siapa yang akan membantu mengurangi stigma yang masih sangat kuat di banyak komunitas?
Secara matematis saja sudah terlihat bahwa sektor kesehatan tidak mungkin mengerjakan semuanya sendiri. Jumlah petugas TB terbatas. Puskesmas memiliki banyak program yang harus dijalankan secara bersamaan. Tenaga kesehatan juga dibebani dengan berbagai tugas administratif dan pelaporan. Dalam situasi seperti ini, mengharapkan seluruh proses perubahan perilaku dilakukan hanya oleh petugas kesehatan adalah sesuatu yang tidak realistis.
Di sinilah saya melihat adanya aset nasional yang selama ini belum dimanfaatkan secara optimal, yaitu organisasi keagamaan
Indonesia mungkin adalah salah satu negara dengan jaringan organisasi keagamaan terbesar di dunia. Kita memiliki Nahdlatul Ulama, Muhammadiyah, Persis, berbagai organisasi gereja, organisasi Katolik, organisasi Buddha, Hindu, Konghucu, serta berbagai komunitas keagamaan lainnya. Jaringan mereka menjangkau hingga tingkat desa. Mereka hadir di tempat-tempat yang bahkan sering kali sulit dijangkau oleh program pemerintah. Mereka memiliki rumah ibadah, sekolah, pesantren, kelompok pengajian, kelompok pemuda, kelompok perempuan, dan berbagai bentuk komunitas yang aktif sepanjang tahun.
Yang lebih penting lagi, organisasi keagamaan memiliki sesuatu yang tidak selalu dimiliki oleh sektor kesehatan, yaitu kepercayaan masyarakat
Dalam ilmu kesehatan masyarakat, kepercayaan sering kali menjadi faktor yang jauh lebih menentukan dibandingkan informasi. Orang tidak selalu mengikuti mereka yang paling ahli. Dalam banyak situasi, orang justru mengikuti mereka yang paling dipercaya. Seorang dokter mungkin memiliki pengetahuan yang sangat mendalam mengenai TB, tetapi interaksinya dengan masyarakat sering kali berlangsung singkat. Sebaliknya, seorang pemuka agama berinteraksi dengan komunitasnya secara rutin selama bertahun-tahun. Mereka hadir dalam berbagai peristiwa penting kehidupan masyarakat. Mereka membantu membentuk cara pandang masyarakat mengenai apa yang dianggap benar, penting, dan bernilai.
Karena itu saya tidak terkejut apabila dalam banyak isu kesehatan, suara tokoh agama sering kali memiliki pengaruh yang sangat besar terhadap perilaku masyarakat. Kita pernah melihat fenomena serupa dalam berbagai program kesehatan lain, termasuk imunisasi, kesehatan reproduksi, dan bahkan HIV. Ketika pesan kesehatan didukung oleh tokoh yang dipercaya masyarakat, tingkat penerimaannya cenderung meningkat. Sebaliknya, ketika masyarakat tidak mempercayai pembawa pesan, informasi yang benar sekalipun sering kali sulit diterima.
Dalam konteks TB, peran organisasi keagamaan sesungguhnya tidak perlu rumit. Tidak ada yang meminta pemuka agama untuk melakukan diagnosis. Tidak ada yang meminta mereka membagikan obat atau membaca hasil laboratorium. Peran mereka justru berada pada wilayah yang selama ini menjadi titik lemah program TB, yaitu perubahan norma sosial.
Bayangkan jika setiap rumah ibadah secara rutin menyampaikan bahwa TB bukan penyakit keturunan. Bayangkan jika setiap komunitas keagamaan mengajarkan bahwa pasien TB tidak boleh dikucilkan. Bayangkan jika para pemuka agama menjelaskan bahwa memeriksakan diri ketika mengalami batuk berkepanjangan merupakan bentuk tanggung jawab terhadap keluarga dan komunitas. Bayangkan jika mereka membantu masyarakat memahami bahwa terapi pencegahan TB bukanlah pengobatan bagi orang sakit, melainkan upaya melindungi orang sehat yang berisiko tinggi.
Dampaknya mungkin jauh lebih besar daripada yang selama ini kita bayangkan
Organisasi keagamaan juga dapat menjadi mitra yang sangat kuat dalam mendukung investigasi kontak. Salah satu tantangan terbesar dalam investigasi kontak adalah meyakinkan anggota keluarga untuk diperiksa. Banyak yang merasa dirinya sehat sehingga tidak melihat manfaat skrining. Sebagian lagi khawatir akan stigma yang mungkin muncul jika tetangga mengetahui bahwa ada anggota keluarganya yang sakit TB. Dalam situasi seperti ini, dukungan dari tokoh yang dipercaya masyarakat dapat membuat perbedaan yang sangat besar.
Pengalaman dari program HIV di Indonesia sebenarnya memberikan pelajaran yang sangat berharga. HIV tidak pernah berhasil ditangani hanya oleh rumah sakit dan dokter. Kemajuan yang dicapai selama dua dekade terakhir tidak lepas dari keterlibatan komunitas, organisasi masyarakat sipil, kelompok sebaya, organisasi keagamaan, dan berbagai aktor non-kesehatan lainnya. Mereka membantu menjangkau kelompok yang sulit dijangkau oleh sistem kesehatan formal. Mereka membantu membangun kepercayaan. Mereka membantu mengurangi stigma. Mereka membantu memastikan bahwa pesan kesehatan dapat diterima oleh komunitas.
TB membutuhkan transformasi yang serupa. Kita tidak bisa terus mengandalkan pendekatan yang menempatkan sektor kesehatan sebagai satu-satunya aktor utama. Beban penyakit yang begitu besar membutuhkan respons yang jauh lebih luas. Kita membutuhkan keterlibatan masyarakat, organisasi sosial, dunia pendidikan, media, sektor swasta, dan tentu saja organisasi keagamaan.
Kita perlu menyadari bahwa meskipun TB disebabkan oleh bakteri, penyebarannya sangat dipengaruhi oleh perilaku manusia. Keputusan untuk memeriksakan diri ketika batuk, keputusan untuk membawa anggota keluarga menjalani skrining, keputusan untuk memulai terapi pencegahan, dan keputusan untuk menyelesaikan pengobatan hingga tuntas merupakan keputusan-keputusan sosial. Keputusan tersebut dipengaruhi oleh kepercayaan, nilai, norma, dan lingkungan tempat seseorang hidup.
Jika Indonesia benar-benar ingin mengakhiri epidemi TB, kita harus berhenti melihatnya semata-mata sebagai urusan Kementerian Kesehatan. Rumah sakit dan puskesmas tetap penting. Tenaga kesehatan tetap menjadi ujung tombak pelayanan. Namun mereka tidak bisa bekerja sendirian. Kita membutuhkan institusi yang mampu menjangkau kepercayaan masyarakat. Kita membutuhkan institusi yang mampu mengubah norma sosial. Kita membutuhkan institusi yang mampu hadir di tengah komunitas setiap hari. Dan dalam konteks Indonesia, sedikit institusi yang memiliki kemampuan sebesar organisasi keagamaan untuk melakukan hal tersebut.
Mungkin sudah saatnya kita berhenti melihat organisasi keagamaan sebagai pendukung program TB. Mungkin sudah saatnya kita mulai melihat mereka sebagai salah satu aktor utama dalam upaya mengakhiri tuberkulosis di Indonesia. Karena jika penularan terjadi di tengah masyarakat, maka kemenangan melawan TB juga harus dimulai dari tengah masyarakat. Dan tidak ada tempat yang lebih tepat untuk memulainya selain dari komunitas yang selama ini membentuk cara masyarakat berpikir, bertindak, dan mengambil keputusan.
